Melyik szól szebben?

Közzétéve Szerző:

(Cikkelemzés dr. Závorszky Lőrinctől, az Aneszt – ITO Cikkolvasó adminisztrátorától)

Légútbiztosítás helyszínen: szupraglottikus eszköz vagy intubáció?

A tradícionálisan alkalmazott intubáció komplex beavatkozás, mely tanulást és rendszeres gyakorlatot igényel, ezért terjednek a szupraglottikus eszközök, melyek könnyebben és gyorsabban használhatóak. De biztonságosak is?

A JAMA friss számában két jelentős cikk is górcső alá veszi ezt a kérdést kórházon kívüli újraélesztés keretei között, melyek főbb jellemzőit alább foglaltam össze.

AIRWAYS-2

Benger et al.

PART

Wang et al.

Kontextus

UK

multicentrikus cluster randomizált vizsgálat

USA

multicentrikus cluster randomizált cross-over vizsgálat

Beválasztás

Nem-traumás kórházon kívüli újraélesztés

Intervenció

mentőtisztek randomizálva

i-gel laringeális maszk (LMA) vagy intubáció

mentőállomások randomizálva, majd crossover 3/5 hónap múlva

laringeális tubus (LT) vagy intubáció

Elsődleges végpont

Jó funkcionális kimenetel 30 nap után

modified Rankin 0-3

Power: 90% 9070 beteg

72 órás túlélés

Power: 85%, 3000 beteg

N =

9296

3004

Eredmények

 30 napos jó funkcionális kimenetel:

LMA 6.4% vs. ETT 6.8%, de

Előszöri próbálkozást nézve
LMA 3.2% vs. ETT 2,0%

72 órás túlélés:
13.6% vs.13.1%

30 napos túlélés:
8.0% vs. 8.4%

72 órás túlélés:
LT 18.3% vs. ETT 15.4%

Jó neurológiai kimenetel:
LT 7.1% vs. ETT 5,0%

Mellékhatások, problémák

Sikeres légútbiztosítás aránya: LMA 85% vs. ETT 69%

Kimozdult légút:
LMA 11.3% vs. ETT 3.3%

Regurgitáció
(légútbiztosítás után):
LMA 18,0% vs. ETT 12.5%

Aspiráció
(légútbiztosítás után):
LMA 9.8% vs. ETT 7,0%

Az intubációra randomizáltak 61%-ánál volt először valóban intubációs kísérlet, LMA-nál 82%

Elsőre sikeres légútbiztosítás aránya: LT 90,3% vs. ETT 51,6%

Pneumonia:
LT 26.1% vs. ETT 22.3%

Nem kielégítő lélegeztetés:
LT 1.8% vs. ETT 0.6%

Az intubációra randomizáltak
95.5%-ánál volt először valóban intubációs kísérlet, LT-nél 90.7%

Az AIRWAYS-2 vizsgálat fő előnye a nagy elemszám és a betegközpontú végpont (neurológiai kimenetel); legfontosabb hátránya, hogy az elsődleges végpontban a terápiás hatás hiánya (6.4% vs. 6.8%) jelentős részben metodológiai problémákra vezethető vissza. Ezt ugyanis – melyet a randomizáció alapján elemeznek – felhígítja a kiérkezéskor már „visszajött” betegek (6.8%), az eszközös légutat nem igénylők (14-22%) és végül a – főleg az intubációra sorsoltak között magas – protokoll szegők száma (18.6%). Ezeket kivéve már jelentős az LMA előnye a jó neurológiai kimenetelt nézve: 3.2% vs 2,0%, sajnos azonban statisztikai szempontból ez már így nem elég erős eredmény.

Wang amerikai vizsgálatánál egyértelműen pozitívabb az eredmény 72 órás túlélés és funkcionális kimenetelt tekintve is, sőt az előbb említett problémáktól sem szenved. A 72 órás túlélés viszont nem tekinthető igazán betegközpontú elsődleges végpontnak. A cross-over designban pedig a nehezebben tanulható intubáció nyilván rosszabbul fog teljesíteni.

A vizsgálatokat könnyen értelmezhetjük a szupraglottikus eszközök mellett és akár az intubáció ellen szóló bizonyítékként. Ami a biztonságosságot illeti, azért megjelenik, amire számítunk a gyakoribb regurgitáció, aspiráció és légút kimozdulás.

A vizsgálatok értelmezésében és hazai gyakorlatra való vonatkoztatásában a legfontosabb kérdés, hogy mennyi gyakorlattal rendelkeztek a résztvevő mentőtisztek az intubálásban, melyre a válasz az, hogy valószínűleg nem sok. Mindkét vizsgálatban megfigyelhető az igen alacsony sikerarány (Wang 51,6%!!, AIRWAYS-2 69%), Wang vizsgálatában a kórházba érkezéskor 33%-ban reintubációra volt szükség, míg azAIRWAYS-2 vizsgálatban az intubálásra randomizáltak csak kb. 61%-nál próbálták valóban először ezt a módszert – mely a mentőtisztek preferenciájára enged következtetni. (Megjegyzendő, hogy a nem publikált hazai adatok szerint a megtartott keringésű betegek RSI-szerinti intubációjának sikeraránya 97,2%-os (85,5% első próbálkozásra), emellett a kapnográf kötelező használata is segíti a munkánkat.)

(Egy szintén 2018-as tanulmány szerint, mely az intubációt hasonlította össze a ballonos maszkos lélegeztetéssel prehospitális újraélesztés során, arra jutott, hogy a 28 napos túlélést tekintve egyik sem preferált jobban a másiknál.)

Most akkor intubáció vagy laringeális maszk?

A vizsgálatok alapján semmiképpen sem jelenthető ki, hogy egyiket vagy másikat kell mindig használni. Mindenkinek a saját képzettségét és a beteg jellemzőit figyelembe véve kell megválasztani a helyes módszert.

Egy biztos azonban: az emelt szintű légútbiztosítás nem hátráltathatja a mellkasi kompressziókat és a defibrillálást. Ha az endotrachealis intubálás lehetősége adott, azt a mellkasi kompressziók megszakítása nélkül kell elvégezni (az intubáló személy kérésére a kompressziókat maximum 5-10 másodpercre – a tubus hangrésen történő átvezetésének idejére – szabad felfüggeszteni, ennél hosszabb megszakítás kerülendő). Az előkészületekig ne felejtsük el a ballonos-maszkos lélegeztetést.

(források:

  1. AIRWAYS-2 study
  2. PART study
  3. http://theresusroom.co.uk/airways-2
  4. Gőbl G, Goschler Á, Krivácsy P, Szűcs A: Újraélesztés a mentőellátásban. Oktatási anyag. Országos Mentőszolgálat. 2018.)

One thought on “Melyik szól szebben?”

  1. Hányás esetén 100 százalék, hogy a beteg aspirálni fog szupraglottikus eszköz esetén. Az RSI pontosan arról szól, hogy a nehezen feltárható betegeket könnyen, traumamentesen lehessen intubálni.
    A görcsölő, strizmusos betegbe szupraglottikus eszköz sem helyezhető be atraumatikusan.
    A vizsgálat eleve rossz keménypontot választott és kemény kritériumokat hagyott figyelmen kívül.
    Mentőápolóknak szupraglottikus eszköz. Mentőtiszteknek pedig döntés kérdése: kompetencia és indikáció alapján.

    Hozzászólás ↓

Hozzászólások